(Изм. и доп. - ДВ, бр. 26 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 13 от 2009 г., в сила от 01.01.2009 г., изм. - ДВ, бр. 67 от 2009 г., изм. - ДВ, бр. 14 от 2011 г., в сила от 19.02.2011 г.)

Вх. № в ТП на НОИ .........../............ 20... г.



ДО

ДИРЕКТОРА НА

РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО

ОСИГУРЯВАНЕ"

ГР. …………………….............…



ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО



От ......

(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК ......

Адрес за кореспонденция .............................................

......

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ......

Представляван от ......

......

(име, презиме и фамилия и качество, в което представлява осигурителя)

ЕГН/ЛНЧ .........................................................................., ЛК № ..................,

издадена на ......... 20.... г. от ..................................

Възнагражденията за м. ......... 20... г. са изплатени/начислени на ...... 20 .... г.

(ненужното се зачертава)

Данните по чл. 5, ал. 4, т. 1 КСО за м. ......20.…..г. са подадени в компетентната териториална дирекция на Националната агенция за приходите на.........20......г.

На основание чл. 10 от Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи:

1. Брой болнични листове - ......

2. Общ брой приложения към болнични листове (включително допълнително представени) - ......

......

3. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни - ......

......

4. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни (включително допълнително представени) - . ......

5. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни - ......

6. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни (включително допълнително представени) - ......

7. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни - ......

8. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни (включително допълнително представени) - ......

9. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете - ......

10. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете (включително допълнително представени) - ......

11. Брой декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО - ......

12. Общ брой приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО (включително допълнително представени) - .....

...........................................................................................

13. Опис на хартиен/магнитен носител (ненужното се зачертава) на болничните листове, заявления-декларациите, декларациите за промяна на обстоятелствата и приложенията към тях.

Упълномощавам настоящите документи да представи:

......

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ......................., ЛК № ..........................., издадена на ............. 20.... г. от ......



Дата ............ Подпис на представляващия

осигурителя: ..................................

(печат на осигурителя)